Minimaal invasieve rugoperaties door orthopedie Elisabeth Tilburg: 100e post op deze weblog

Onderwerp van deze jubileum post op deze weblog van Orthopedie Elisabeth Tilburg is een actueel onderwerp, maar tegelijkertijd controversieel.

Recentelijk maakte het college van verzekeraars wereldkundig dat de minimaal invasieve spondylodese geen verzekerde zorg zou zijn: 

http://www.vagz.nl/index.php/the-news/1046-cvz-mi-plif. 

" In eerdere adviezen heeft het College aangegeven dat een spondylodese middels posterior lumbar interbody fusion (PLIF) een ingreep is die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. 
Het minimaal invasieve aspect van de procedure omvat echter niet alleen het, met gebruik van het Sextant systeem, percutaan plaatsen van de pedikelschroeven. Ook de benadering van de spina met een buisvormig retractieapparaat (tubular retector) en de preparatie (distractie) van de intervertebrale ruimte verschillen met de standaard open PLIF.
Daarbij blijkt uit de literatuur dat ervaring met de minimaal invasieve technieken belangrijk is voor het (technisch) slagen van de operatie. Van een, relatief eenvoudige, technische variant op de open PLIF kan daarom niet gesproken worden. 
Om te voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk is het noodzakelijk dat de MI-PLIF eerst in goede vergelijkende studies op veiligheid en lange termijn effectiviteit is onderzocht. De in de search gevonden studies hebben vooral korte termijn peri- en postoperatieve uitkomsten onderzocht. Uit vergelijkende studies van mindere kwaliteit blijkt dat de MI-PLIF op de korte termijn vergelijkbare klinische effecten heeft als PLIF. 
Daartegenover staat dat de klinisch relevante lange termijn effecten nog niet goed in kaart zijn gebracht en dat, mede vanwege de steile leercurve, de veiligheid (met name perioperatieve [technische] complicaties) beter onderzocht moet zijn om de MI-PLIF als reguliere ingreep uit te gaan voeren. Gezien bovenstaande kan nog niet gesteld worden dat de MI-PLIF techniek voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk." 

De door de zorgverzekeraars gevolgde redenering dat het minimaal invasieve methode  eerst vergeleken moet worden met de maximaal disruptieve methode, is verlangen te bewijzen dat men alvorens uit een vliegtuig te springen een parachute omgespt. Het nut van een dergelijk vangzeil is nooit prospectief onderzocht en me dunkt dat de inclusie voor een dergelijke studie lastig zal verlopen.....

Op 13 april 2012 zal het St. Elisabeth ziekenhuis het decor zijn van een symposium dat het 10-jarig jubileum van de minimaal invasieve en computergenavigeerde spondylodese van de lage rug in het Tilburgs ziekenhuis viert. Uit onderstaande aankondiging kan opgemaakt worden dat nationale en internationale coryfeeen dit symposium komen opluisteren. De door de verzekeraars opgeworpen bezwaren worden op dit symposium succesievelijk beantwoord.

[[posterous-content:pid___0]]

Untitled

Op het jaarlijkse IMUKA congres in Maastricht met als thema dit jaar "Masterclass in Knee Surgery" werd in de sessie van woensdag middag de betrokkenheid van de afdeling orthopedie van het St. Elisabeth ziekenhuis duidelijk. Zoals passend bij de signatuur van de afdeling werd de sessie "Outside the intercondylar box" voor een groot deel gevuld door medewerkers van het St. Elisabeth ziekenhuis.

Jacob Caron, orthopedisch chirurg, vertelde wat de rol van LEAN kan zijn in kniechirurgie en hield het publiek de spiegel voor hoe hun kniechirurgische praktijk verbeterd kan worden.

Brenda den Oudsten, psycholoog verbonden aan de UvT en het St. Elisabeth ziekenhuis, legde uit waarom de ene knie de andere niet is en wat de verschillen in succes kan verklaren tussen de verschillende patiënten die een goed geplaatste knieprothese hebben.

Ook van het microbiologisch front was er een Tilburgse bijdrage: Jan Kluytmans vertelde zijn levenswerk omtrent de huidbacterie Staphylococcus die zorgt voor een groot deel van de infecties na prothese chirurgie. Door voor de operatie een neuszalf te gebruiken als patient worden deze infecties tot bijna nul gereduceerd. Ook Elisabeth Orthopedie Tilburg profiteert sinds kort van deze kennis.

Achilles pees rupturen: opereren of niet, het blijft de vraag?

Achillespees rupturen, een vaak voorkomende blessure op de Spoedeisende Hulpen in den lande, maar nog steeds is het boek niet gesloten over wat nu de juiste behandeling is. Opereren leidt tot een eerste periode waarin minder invaliditeit wordt ervaren, maar op de langere termijn is er weinig tot geen verschil. Wel is bekend dat opereren vaker complicaties (infecties en zenuwletsel) met zich meebrengt dan de behandeling met tape of gips. Opereren leidt wel tot minder re-rupturen. In deze tijden van economisch besef is het ook goed te melden dat opereren meer geld kost dan de conservatieve behandeling.
Onderstaande meta analyse en recente RCT laten zien dat het nog steeds onvoldoende bewezen is dat opereren het verschil maakt voor een patient. Opereren of niet opereren blijft dus nog steeds de vraag.

Int Orthop. 2012;36(4):765-73.
Operative versus nonoperative treatment for acute Achilles tendon rupture: a meta-analysis based on current evidence.
Jiang N, Wang B, Chen A, Dong F, Yu B.
Department of Orthopaedics and Traumatology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, 510515, People's Republic of China.
The aim of this study was to evaluate, in a meta-analysis, the clinical effectiveness of operative treatment for acute Achilles tendon rupture (AATR) compared with nonoperative treatment.
We systematically searched six electronic databases (Medline, Embase, Clinical Ovid, BIOSIS and Cochrane registry of controlled clinical trials) to identify randomised controlled trials (RCTs) in which operative treatment was compared with nonoperative treatment for AATR from 1980 to 2011. Trial quality was assessed using the modified Jadad scale. The data was using fixed-effects and random-effects models with mean differences and risk ratios for continuous and dichotomous variables, respectively.
Ten RCTs with a total of 894 patients were screened. The results showed that operative was superior to nonoperative treatment regarding lower risk of re-rupture (P = 0.002) and shorter time for sick leave (P = 0.009) but inferior to nonoperative treatment regarding complication risks (P = 0.004). No significant difference was identified between the two methods regarding the number of patients who successfully returned to pre-injury sports (P = 0.30). Subgroup analyses revealed significant differences in relation to scar adhesion (P < 0.00001),>
Compared with conservative treatment, operative treatment can effectively reduce the risk of re-rupture but increase the probability of complications. The increased complication risk may be associated with open repair surgery. However, no sufficient evidence is available from current studies to support the belief that operation may lead to better functional recovery.
PMID: 22159659

J Bone Joint Surg Br. 2011;93(8):1071-8.
Operative versus non-operative treatment of acute rupture of tendo Achillis: a prospective randomised evaluation of functional outcome.
Keating JF, Will EM.
Department of Orthopaedic Trauma, Royal Infirmary of Edinburgh, Little France, Old Dalkeith Road, Edinburgh EH16 4SU, UK. john.keating@ed.ac.uk
A total of 80 patients with an acute rupture of tendo Achillis were randomised to operative repair using an open technique (39 patients) or non-operative treatment in a cast (41 patients). Patients were followed up for one year. Outcome measures included clinical complications, range of movement of the ankle, the Short Musculoskeletal Function Assessment (SMFA), and muscle function dynamometry evaluating dorsiflexion and plantar flexion of the ankle. The primary outcome measure was muscle dynamometry. Re-rupture occurred in two of 37 patients (5%) in the operative group and four of 39 (10%) in the non-operative group, which was not statistically significant (p = 0.68). There was a slightly greater range of plantar flexion and dorsiflexion of the ankle in the operative group at three months which was not statistically significant, but at four and six months the range of dorsiflexion was better in the non-operative group, although this did not reach statistically significance either. After 12 weeks the peak torque difference of plantar flexion compared with the normal side was less in the operative than the non-operative group (47% vs 61%, respectively, p < 0.005). The difference declined to 26% and 30% at 26 weeks and 20% and 25% at 52 weeks, respectively. The difference in dorsiflexion peak torque from the normal side was less than 10% by 26 weeks in both groups, with no significant differences. The mean SMFA scores were significantly better in the operative group than the non-operative group at three months (15 vs 20, respectively, p < 0.03). No significant differences were observed after this, and at one year the scores were similar in both groups. We were unable to show a convincing functional benefit from surgery for patients with an acute rupture of the tendo Achillis compared with conservative treatment in plaster. PMID: 21768631

Verschil maken met lief en Lean: Elisabeth Orthopedie Tilburg

Verschil maken met lief en Lean

De zorg zo organiseren dat de mens centraal staat. De ander zien met je hoofd en je hart: daar maakt het St. Elisabeth ziekenhuis in Tilburg zich sterk voor. Bestuurder Bart Berden en orthopedisch chirurg Jacob Caron: "Lief en Lean willen zijn, betekent een nooit eindigend proces. Al doende blijven wij leren." 

Een van de artikelen in ZM Visie, governance en besturing in de zorg nummer 2, met als thema waardecreatie, gaat over het St. Elisabeth ziekenhuis.
Het principe van lief en Lean is daar vertaald in drie kernwaarden:
• mensen nooit laten wachten
• geen schade aanbrengen
• in één keer de juiste zorg leveren

Er zijn veel positieve veranderingen gerealiseerd in het Tilburgse ziekenhuis. Onder andere zijn wachttijden verkort en processen versneld. In het verleden moesten patiënten op de afdeling orthopedie soms maanden wachten voor ze geopereerd konden worden. Door betere planning lukt dat nu meestal binnen vier weken.

Veel discussies gingen aan lief en Lean vooraf. De lange termijnvisie vraagt om vertrouwen. "Om een moedig hart," verwoordt Berden.

In het begin, zo'n vier en half jaar geleden, was er een spanningsveld. Bestuur en management konden elkaar goed vinden in het gedachtengoed, maar de Raad van Bestuur vroeg vanuit zijn financiële verantwoordelijkheid ook: wat levert het uiteindelijk op?
De filosofie van Lean is er vooral een van duurzaam veranderen en dat wringt met korte termijn (financiële) doelstellingen. Berden: "We wilden er echt voor gaan omdat het past bij hoe we willen zijn. Het is een goede beslissing geweest. We zijn op de goede weg en al doende blijven we leren. Ons ziekenhuis is financieel gezond. Ik ben ervan overtuigd dat lief en Lean daaraan een bijdrage levert zonder dat we dat kwantitatief hebben kunnen of willen aantonen."

Mini Symposium "Innovations in Sportsmedicine en Biologics" mmv Elisabeth Orthopedie Tilburg

[[posterous-content:pid___0]]

Op donderdag 22 maart sprak dr. T. Gosens op invitatie op een Mini Symposium "Innovations in Sportsmedicine en Biologics" georganiseerd door Biomet. 

De "Biologic approach of the tendon degeneration" was het onderwerp van zijn voordracht. Het gebruik van PRP in de stimulering van het zelfherstel van de pees is een onderwerp dat elders op deze weblog reeds enkele malen centraal heeft gestaan en waarover Gosens, orthopedisch chirurg uit het St. Elisabeth Ziekenhuis, enkele malemn heeft weten te publiceren in de nationale en internationale tijdschriften.

 

Extra achtergrond in verband de kwestie MoM heupprotheses.

Recentelijk is er in de media onrust onstaan omtrent de mogelijk schadelijke gevolgen die een metaal-op-metaal heupprothese kan hebben voor de patient. Er is veel onduidelijkheid (en onjuistheid) in de diverse berichten via radio, tv en krant verspreid, waar door patienten zich onnodig zorgen maken.

Reeds vorig jaar wees de Nederlandse orthopedie Vereniging op de morele plicht die operateurs hadden hun patienten te blijven controleren bij het plaatsen van een heup welke zich nog niet afdoende had bewezen in de vakliteratuur. Dat gold ook voor de metaal-op-metaal prothese zoals bij een resurfacing of een zgn big-ball prothese. In het St. Elisabeth ziekenhuis in Tilburg werden alle patienten voor de operatie op de hoogte gebracht dat een dergelijke prothese zich niet had bewezen in de literatuur en dat de lange termijnsgevolgen onbekend waren. Daarnaast werd reeds voor dit advies van kracht werd op eigen initiatief een zgn database opgezet waarin de jaarlijkse gegevens werden verzameld van hen die een dergelijke prothese hadden gekregen.

Recentelijk is een verscherping van de richtlijnen ontstaan waarbij het metaalgehalte in het bloed bepaald dient te worden. In het geval dat de waarden onaanvaardbaar hoog zijn kan een revisieoperatie van de betrokken heup worden gedaan. De vraag resteert echter wat onaanvaardbaar hoog is en of ook patienten zonder klachten een dergelijke operatie moet worden aangeboden?

De maatschap orthopedie heeft een brief opgesteld om onze patienten uit te nodigen voor deze jaarlijkse controles met de volgende strekking:

Aanvankelijk is in andere landen gebleken dat de zogenaamde ASR heupprothese door fabrikageproblemen een verhoogde slijtage laat zien. Deze prothese is intussen van de markt gehaald, maar er is ook media-onrust ontstaan over andere merken protheses die ook een metalen bol in een metalen kom hebben.

Wij kunnen ons goed voorstellen dat u zich zorgen maakt als u al deze berichten hoort en leest. Daarom stellen wij voor om de heupprothese die bij u is ingebracht te controleren, en daar een röntgenfoto van te maken. Ook als u er helemaal geen last van hebt, bent u toch van harte welkom. Hopelijk kunnen wij eventuele onrust over de metaal-op-metaal heupprothese, die bij u is toegepast, wegnemen. Gezien de mogelijke gevolgen van metaalslijtage deeltjes in het bloed willen wij u ook aanbieden de metaalwaarde in het bloed te laten bepalen.

Bij eventuele klachten kan verder onderzoek via een echo, CT of MRI worden overwogen, maar dat zullen we uiteraard eerst met u bespreken.

 

De British Medical Journal heeft recent een aantal artikelen gepubliceerd over de zorg m.b.t. de MoM heupprotheses:

How safe are metal-on-metal hip implants? British Medical Journal 2012;344:e1410
Ongoing problems with metal-on-metal hip implants. British Medical Journal 2012;344:e1349

Ook verscheen de voorzitter van de NOV op 20 maart jl in het NOS journaal: http://www.uitzendinggemist.nl/afleveringen/1244509

Gratis WIFI in St. Elisabeth ziekenhuis

Draadloos internet voor alle patiënten, bezoekers èn medewerkers.

Alle patiënten, bezoekers en medewerkers van het EZ kunnen met ingang van maandag 26 maart gratis gebruik maken van draadloos internet. Het WiFi-netwerk is bijna overal binnen de ziekenhuismuren bereikbaar. Voor deze nieuwe service geldt geen tijdslimiet.
Om het gebruiksgemak optimaal te houden, is het netwerk niet beveiligd met een wachtwoord. Dit betekent dat iedereen met een laptop, tablet of mobiele telefoon onbeperkt toegang heeft tot het internet. Gebruikers hoeven alleen maar het beschikbare netwerk ‘Elisabeth’ te kiezen.
Om eventuele misverstanden te voorkomen: men kan niet via het draadloos netwerk inloggen op het EZ-systeem. Dit betekent dat persoonlijke mappen, intranet en patiëntendossiers (EPD, EMD, EVD) om veiligheidsredenen niet draadloos geraadpleegd kunnen worden.

Orthopedie Elisabeth Tilburg werkte mee aan publicatie over scaphoid fracturen.

In de Journal of Hand Surgery verscheen een studie naar de betrouwbaarheid van een CT scan bij de diagnose van een niet goed vastgroeiend scaphoid, een van de handwortelbotjes. Orthopedie Elisabeth Tilburg heeft aan deze studie meegewerkt als een van de leden van de Science of Variation Group.

Het scaphoid is notoir lastig genezend en als dit botje na een breuk niet goed geneest, ontstaat er een versnelde slijtage van het polsgewricht met pijn, bewegingsbeperking en krachtsvermindering. Het is derhalve goed te weten of een dergelijke fractuur genezen is of niet. Vaak wordt hier een CT scan voor gebruikt.

In de publicatie staat dat een CT scan goed gebruikt kan worden om vast te stellen of het scaphoid genezen is, maar een CT scan is minder betrouwbaar in het diagnostiseren van een niet goed genezen fractuur: de positief voorspellende waarde van de CT voor een genezen fractuur is hoog, maar de voorspellende waarde van de CT voor een niet genezen fractuur is lager.

J Hand Surg Am. 2012 Feb;37(2):250-4.

Interobserver reliability of computed tomography to diagnose scaphoid waist fracture union.

Buijze GA, Wijffels MM, Guitton TG, Grewal R, van Dijk CN, Ring D; Science of Variation Group.

Collaborators (59)

van Vugt AB, Castillo AP, Barquet A, Boyer M, Capo JT, Swigart C, Cassidy C, Allan C, Coles CP, Beingessner D, Della Rocca GJ, Eygendaal D,Kalainov DM, Shyam AK, Duncan S, Grosso E, Suarez F, Feibel RJ, Dyer GS, Harris I, Biert J, Goslings JC, McAuliffe J, Boretto JG, Conflitti JM,Nolla J, Hobby JL, Taras J, Ponsen KJ, Jeray K, Segalman K, Osterman AL, Catalano L 3rd, Richard MJ, Hammerberg EM, Mckee M, Baskies M,Prayson M, Schep N, Chen NC, Richardson M, Brink PR, Kloen P, van Eerten PV, Jebson P, de Bedout R, Papandrea R, Rizzo M, Zura RD, Page RS, Pesantez R, Rhemrev SJ, Swiontkowski M, Gosens T, Axelrod T, Hughes T, Wolfe S, Wright T, Zalavras C.

Source

Department of Orthopaedic Surgery, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA.

Abstract

PURPOSE:

To determine the interobserver agreement and diagnostic performance characteristics of computed tomography (CT) for determining union of scaphoid waist fractures.

METHODS:

A total of 59 orthopedic and trauma surgeons rated for union a set of 30 sagittal CT scans of 30 scaphoid waist fractures. Of these fractures, 20 were treated nonoperatively, were imaged between 6 and 10 weeks after injury, and were known to have eventually achieved union. Ten were operatively confirmed to be ununited. We rated each scan as united or ununited using a Web-based rating application. We assessed interobserver reliability using Siegel's multirater Kappa. We calculated diagnostic performance characteristics using Bayesian formulas.

RESULTS:

The interobserver agreement among 59 raters was substantial. The average sensitivity, specificity, and accuracy of diagnosing union of scaphoid waist fractures on sagittal CT scans were 78%, 96%, and 84%, respectively. Assuming a 90% prevalence of fracture union of the scaphoid, the positive predictive value of a diagnosis of union on sagittal CT scan was 0.99 and the negative predictive value was 0.41.

CONCLUSIONS:

Our results suggest that CT scans are accurate and reliable for diagnosis of union but inadequate for ruling out nonunion of scaphoid waist fractures between 6 and 10 weeks after injury.

TYPE OF STUDY/LEVEL OF EVIDENCE:

Diagnostic III.