Omgekeerd hybride heupprothese de oplossing voor slijtage van de prothese?

Uit gegevens van Het Noorse heupregister (een systeem waarin alle in Noorwegen geplaatste prothesen kunnen worden gevolgd en derhalve alle gefaalde heupprothesen kunnen worden opgespoord) blijkt dat de omgekeerd hybride heupprothese het even goed doet als de gecementeerde heupprothese.
Bij de omgekeerd hybride heupprothese wordt de steel zonder botcement ingebracht (deze wordt er klem ingeslagen, de zgn ingroeiheup) en het kommetje wordt met botcement aan het bekken gefixeerd.
Deze conclusie trokken de onderzoekers na het bestuderen van bijna 4000 primaire heupvervangingsoperaties op deze wijze. De gecementeerde heupprothese wordt vaker geplaatst bij de patient boven de 65 jaar, eronder wordt vanwege de mindere resultaten vaak voor een alternatief gekozen. De volledig ongecementeerde prothese is zo'n alternatief, maar hier treedt snel slijtage op van de kom met een hernieuwde operatie tot gevolg. Ook de hybride heup (cement voor de steel maar een ingroeikommetje) is geprobeerd om deze slijtage problemen bij de voornamelijk jongere patienten te bestrijden. Om deze reden is ook een tijd de resurfacing heupprothese populair geweest, maar vanwege metaalslijtage en een bepaald merk met fabrikagefouten staat deze methode ter discussie (zie elders deze weblog).
In het St. Elisabeth ziekenhuis in Tilburg wordt, net als in deze studie, reeds een tiental jaren de omgekeerd hybride (cement voor de kom en een ingroeisteel) gebruikt voor de patient onder de leeftijd van 65 jaar.
Hoewel de resultaten van deze studie geïnterpreteerd kunnen worden als de onderzoekers doen 'de omgekeerd hybride heupprothese is een goed alternatief voor de gecementeerde heupprothese' kan natuurlijk ook het omgekeerde gelden. De omgekeerde hybride heupprothese is duurder dan de totaal gecementeerde versie, hetgeen in deze tijden van schaarste uiteraard ook een issue is. Opgemerkt moet hierbij wel worden dat het 'slechts' de 10-jaars resultaten betreft: wellicht wordt het verschil in de komende jaren pas duidelijk.
Op dit moment worden de resultaten van de uiteraard veel kleinere groep patienten met een omgekeerd hybride heupprothese uit het St. Elisabeth ziekenhuis bestudeerd om te kijken of de resultaten overeen komen met deze grote groep uit Noorwegen.

Kraakbeentransplantaties winnen terrein: ook in het St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg

In het ziekenhuismagazine "Liever Elisabeth" verscheen in het winternummer een bijdrage van collega Jacob Caron, waarin hij de stand van zaken rondom kraakbeentransplantaties uit de doeken doet.

Recentelijk heeft de werkgroep Biotechnologie van de Nederlandse Orthopedie Vereniging na uitgebreid onderzoek van de beschikbare wereldliteratuur een standpunt geformuleerd omtrent de vergoedingen van dergelijke operaties en de plaatsen waar deze operaties kunnen worden uitgevoerd: de huidige stand van de wetenschappelijke kennis is dusdanig dat een kraakbeentransplantatie in geselecteerde centra (waaronder het St. Elisabeth ziekenhuis in Tilburg) in onderzoeksverband uitgevoerd dienen te worden. Een nationale database om de gegevens te verzamelen is recentelijk opgestart.

De verzekeraars zijn in deze tijden van recessie en overschrijding van de budgetten (nog) niet geneigd deze behandeling ter behoud van de natuurlijke knie en ter uit- dan wel afstel van de kunstknie, te vergoeden, maar zoals collega Caron verwoord: 

Orthopeed Jacob Caron: zoektocht naar betere behandelmethoden

Kraakbeentransplantaties winnen terrein

Duizenden mensen in Nederland kampen met klachten na een knieletsel. Enkele honderden daarvan zijn behandelbaar met een kraakbeentransplantatie. Het St. Elisabeth is een van de weinige ziekenhuizen in Nederland die deze operatie uitvoert.

De knie is één van de belangrijkste gewrichten van ons lichaam. Patiënten hebben na knieletsels vaak last van hinderlijke pijn en moeten soms zelfs werk, sport of hobby’s opgeven. Sinds vier jaar voert orthopedisch chirurg Jacob Caron kraakbeentransplantaties uit in het St. Elisabeth. “Een kraakbeendefect is meestal slecht nieuws want het gevolg kan zijn dat het kniegewricht in snel tempo achteruit gaat. Dit moet natuurlijk zoveel mogelijk worden voorkomen.” 

Wat is kraakbeen?

Kraakbeen is een gladde, wit-blauwachtig elastische substantie op de botten van gewrichten. Het is daarnaast ook te vinden op vele andere plekken in ons lichaam, bijvoorbeeld in de ribbenkast, het oor en de neus. Het is het enige weefsel zonder bloedvaten. Bij een ernstig kraakbeenletsel is spontaan herstel alleen in hele kleine defecten mogelijk. In vergelijking met andere weefsels groeit en herstelt kraakbeen langzamer.

Onderzoek

Al jaren wordt daarom gezocht naar mogelijkheden om beschadigd kraakbeen te herstellen. Het St. Elisabeth doet samen met het Universitair Medisch Centrum in Utrecht wetenschappelijk onderzoek naar het herstel van kraakbeendefecten. 

In veel ziekenhuizen, ook het in het St. Elisabeth, worden kraakbeendefecten behandeld met de microfractuur-techniek. Tijdens deze operatie worden er gaatjes getikt in het bot van het beschadigde deel van de knie. Daardoor komen bloed- en beenmergcellen vrij die zich kunnen omvormen tot kraakbeenproducerende cellen. Het gevormde weefsel is echter net iets anders dan normaal kraakbeen en geeft op de langere termijn niet altijd de beste resultaten. Toch wordt deze methode door velen beschouwd als de gouden standaard. “Terwijl er patiënten zijn die na vijf of tien jaar toch weer problemen krijgen met dezelfde knie. Daarom zetten we de zoektocht naar betere behandelmethoden voort. Na een kraakbeentransplantatie kunnen mensen vaak weer op 85 tot 90% van hun oude niveau functioneren. De laatste jaren wint de kraakbeentransplantatie dus terrein”, vertelt Jacob Caron.

Stappen vooruit

 

Caron vervolgt: “De laatste tien jaar is er op het gebied van kraakbeenherstel gelukkig een flink aantal stappen vooruit gezet. Er zijn nieuwe methoden ontwikkeld waarbij met hulp van lichaamseigen cellen, veelbelovende resultaten worden geboekt om kraakbeendefecten te repareren.”

Als een patiënt voor een kraakbeentransplantatie in aanmerking komt dan volgen er twee ingrepen. Caron: “Tijdens een eerste operatie nemen we een kraakbeenbiopt af dat in een laboratorium op kweek wordt gezet. Na een week of acht worden de vermenigvuldigde cellen tijdens een tweede operatie teruggebracht in het kraakbeendefect in de knie.”

De kraakbeentransplantatie

Ingreep 1

Na het verdoven maakt de chirurg twee kleine gaatjes in de knie. Eén gaatje is voor een apparaatje dat bestaat uit een lichtbron en een videocamera. Het apparaatje toont een vergroot beeld van de binnenkant van de knie op een beeldscherm. Via het tweede gaatje voert de chirurg een instrument in om de randen van het letsel netjes bij te werken. Met het biopsie-instrument worden van een niet belast deel van het gewricht enkele stukjes gezond kraakbeen weggenomen. De daarin aanwezige cellen worden vervolgens op kweek gezet.

Ingreep 2

Deze operatie volgt een week of zes tot acht na de eerste ingreep. Bij deze operatie wordt, via een sneetje van ongeveer 6 cm, een op maat geknipt membraan over de plaats van het letsel aangebracht. Onder deze membraan worden de vermenigvuldigde kraakbeencellen ingespoten. Daarna wordt de wond gehecht en wordt er een steunverband of spalk rond de knie en het onderbeen aangebracht. Meteen na de toediening van de cellen begint het biologisch herstelproces van het kraakbeen. De cellen hechten zich vast op het bot en aan het omringende kraakbeen. De vorming van nieuw kraakbeenweefsel begint.

Patiënten

Een groep patiënten is inmiddels jarenlang gevolgd. Nu blijkt dat de kraakbeentransplantatie betere uitkomsten heeft dan een microfractuur-operatie. “Het kraakbeenweefsel is zichtbaar beter en lijkt meer op het eigen kraakbeen. Daarbij functioneren mensen na een transplantatie beter dan na een microfractuurbehandeling. We verwachten dat deze verschillen ook op de lange termijn zichtbaar blijven. Daarom blijven we deze patiënten volgen en geven aanvullende onderzoeken veel extra informatie.”

Intensieve revalidatie

Na de kraakbeentransplantatie blijft de patiënt een nachtje in het ziekenhuis. Daarna mag hij of zij twee weken lang niet op de knie staan. Onder begeleiding van een fysiotherapeut volgt een intensieve revalidatieperiode van ruim een jaar. “Patiënten uit de omgeving Tilburg adviseren wij te revalideren in een gespecialiseerde fysiotherapiepraktijk. Het is een voordeel als de therapeut veel ervaring heeft in het behandelen van mensen na een kraakbeenoperatie en wij hebben veel overleg met hen”, besluit Caron.

Gezond kraakbeen

Alleen patiënten bij wie het overige kraakbeen in de knie nog gezond is, komen in aanmerking voor de kraakbeentransplantatie. Ook zijn er nog een aantal andere voorwaarden. Patiënten moeten bijvoorbeeld tussen de 15 en 55 jaar zijn. Daarnaast is de stand van de knieën belangrijk en is het een voordeel als het defect niet eerder behandeld is.

 

Fusie Tilburgse ziekenhuizen niet zomaar voor elkaar?

Op de diverse sociale media verscheen ondrestaand bericht dat de voorgenomen fusie van de beide Tilburgse ziekenhuizen niet zo maar een feit kan worden. De gronden waarop men voornemens is te fuseren: verhoging van de kwaliteit van zorg, blijkt nu juist een van de redenen te zijn waarom een fusie niet zou kunnen.

Nader onderzoek fusie Tilburgse ziekenhuizen
De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) heeft dinsdag 20 december laten weten nader onderzoek te willen doen naar de (bestuurlijke) fusie tussen het TweeSteden ziekenhuis en het St. Elisabeth Ziekenhuis.
Op 10 november hebben de beide ziekenhuizen het voornemen tot (bestuurlijk) fuseren bij de NMa gemeld. De NMa heeft vervolgens onder meer per gemeente onderzocht naar welke ziekenhuizen de voorkeur van patiënten uitgaat en wat de reisafstanden zijn naar verschillende ziekenhuizen in Noord-Brabant. Uit dit onderzoek blijkt dat het merendeel van de patiënten uit Midden-Brabant voor algemene ziekenhuiszorg naar één van de ziekenhuizen gaat. Op basis hiervan meent de NMa voorlopig dat de twee ziekenhuizen met name met elkaar concurreren. De concurrentie vanuit ziekenhuizen in Breda, 's-Hertogenbosch en omgeving Eindhoven acht de autoriteit veel minder groot dan tussen de beide ziekenhuizen.
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft in een zienswijze ten aanzien van het voornemen aangegeven dat de (bestuurlijke) fusie mogelijk negatieve gevolgen heeft voor de toegankelijkheid, de betaalbaarheid en kwaliteit van de ziekenhuiszorg in de omgeving van Tilburg.

Aanvragen vergunning
Om die reden heeft de NMa besloten dat voor de (bestuurlijke) fusie een vergunning vereist is. Indien partijen de vergunning aanvragen, zal de NMa de concurrentiesituatie nader onderzoeken.
De ziekenhuizen zullen, waarschijnlijk begin februari, een vergunning aanvragen. De NMa zal dan binnen minimaal 13 weken gaan beslissen of de fusieplannen akkoord zijn. De beoordelingstijd van de NMa stopt steeds als er vragen worden gesteld die door de ziekenhuizen moeten worden beantwoord. We houden er daarom rekening mee dat er geen besluit valt voor de zomer van 2012.

Revalidatie na een omgekeerde schouder prothese: handig voor de fysio!

In Shoulder and Elbow, het tijdschrift van de Britse Schouder en Elleboog Society, verscheen recentelijk onderstaande review over hoe te revalideren na een omgekeerde schouder prothese. Gezien de vragen die vaak rijzen bij de fysiotherapeut wanneer een patient(e) zich meldt voor revalidatie na een dergelijke operatie en de verschillende wijzen waarop een patien(e) vervolgens wordt benaderd, is het geen overbodige luxe deze review met suggesties voor een protocol van behandeling ter harte te nemen.

Het blijkt dat een dergelijke revalidatie vaak langer duurt dan 26 weken en dat het allemaal draait om de "re-education" van de deltoideus spier. Deze spier zal in de patient met een reversed schouderprothese de centrale rol dienen te gaan spelen in het eleveren en abduceren (omhoog brengen) van de arm, doordat het draaipunt van de schouder is verlegd. Deze situatie is gekozen omdat de spieren en pezen die daar van nature voor waren, dermate versleten, gescheurd en verdwenen zijn dat de schouder is gaan slijten, met als gevolg het niet kunnen optillen van de arm.

Dat een dergelijke revalidatie vaak langer duurt is goed te begrijpen omdat deze deltoideus spier in het vervolg bewegingen moet gaan veroorzaken waar deze spier al die tijd niet voor heeft bestaan. Het omscholen van deze spier en de besturing ervan is derhalve een cruciale, langdurige, lastige, maar vaak ook functiewinnende zaak.

Rehabilitation_following_reverse_total_shoulder_replacement_-_2011_-_Shoulder_&_Elbow.pdf Download this file

Introductie van vragenlijsten voor patiënten over medische effectiviteit van behandelingen

 De nieuwe manier van beoordelen of een medische behandeling effectief is gaat via zogenaamde PROM's (Patient Reported Outcome Measures).  Cruciaal hierin is of er een verschil in de klacht wordt bereikt. Dit hangt dus naast de effectiviteit van de behandeling uiteraard ook af van het beginnivo van een klacht en het te bereiken nivo na de behandeling. Dit lijkt een open deur en wellicht ook wat Cruyffiaans, maar zoals elders op deze weblog al eerder is vermeld zijn er behandelingen waarbij de medische effectiviteit te wensen overlaat.

Ook in de orthopedie zijn deze uitkomstmaten al populariteit aan het winnen, al gebeurt dat op dit moment vanuit de verzekeraars. De PROM's zullen binnenkort ook in het Tilburgse St. Elisabeth ziekenhuis op de afdeling orthopedie hun intrede doen. In het kader van Lean en Lief Ziekenhuis is dit een uitstekend middel om de volgende slag te maken om de patientenzorg te verbeteren.

Het hieronder vermelde artikel komt van de website Medical Facts: http://www.medicalfacts.nl/2011/12/20/introductie-van-vragenlijsten-voor-pati...

PROMs Nederland meet resultaat van geleverde zorg
Om de kwaliteit van zorg verder te kunnen verbeteren en op een eenvoudige manier inzicht te krijgen in de medische effectiviteit van geleverde zorg, is de Stichting PROMs Nederland opgericht. Voor dertig aandoeningen, waaronder diabetes, staar en spataderen, ontwikkelt PROMs Nederland beknopte vragenlijsten, Patient Reported Outcome Measures, waarin patiënten aangeven hoe zij hun klachten ervaren voorafgaand en na afloop van de behandeling. De uitkomsten vormen een indicatie voor de kwaliteit van de geleverde zorg en kunnen gebruikt worden om de zorg verder te verbeteren.

Deze maand start PROMs Nederland een pilot waarbij voor tien veelvoorkomende aandoeningen vragenlijsten over het resultaat van behandelingen worden uitgezet onder verzekerden van De Friesland Zorgverzekeraar en Zorgverzekeraar CZ.

Patiënten geven in deze vragenlijsten onder andere aan of de klachten door de behandeling wel of niet zijn afgenomen. De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) ondersteunt het initiatief. “We vinden het heel belangrijk dat er veel meer informatie over het resultaat van zorg beschikbaar komt. Wat heeft de patiënt aan de behandeling gehad? Fijn dat de nieuwe heup er mooi in zit, maar kan de patiënt ook al snel weer beter lopen? Daar gaat het om,” licht NPCF-directeur Wilna Wind toe. “Bij PROMs gaat het over de vraag of behandeling bijdraagt aan de kwaliteit van leven. Dat kan soms tot zware debatten leiden. En die moeten we ook voeren.”

Vaststellen van zorginhoudelijke kwaliteit

Met de invoering van PROMs komt  informatie over de medische effectiviteit  van de geleverde zorg op patiëntniveau beschikbaar. Ook kunnen de resultaten van een grote groep patiënten van één zorgorganisatie worden vergeleken met de resultaten van andere zorgorganisaties. Op deze manier zijn de PROM-scores ook een indicator voor de kwaliteit van zorg.

PROMs vragenlijsten

PROMs zijn eenvoudige vragenlijsten voor patiënten die in kaart brengen of de klachten van patiënten verminderd zijn door de behandeling. Ook complicaties zoals bijvoorbeeld postoperatieve pijn kunnen met PROMs worden gemeten. De beknopte vragenlijsten met vijf tot dertig vragen zijn geschikt om digitaal af te nemen en te verwerken en leveren hoogwaardige kwaliteitsinformatie tegen minimale kosten. PROMs-vragenlijsten zijn niet nieuw en worden in Nederland al gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen. Wel nieuw is de toepassing van PROMs als kwaliteitsindicator.

Over PROMs Nederland

De stichting PROMs Nederland is opgericht door MediQuest, CbusineZ en De Friesland Zorgverzekeraar, ondersteund door KPMG Plexus. Met zorgaanbieders, professionals en koepelorganisaties vindt afstemming plaats over het meten met PROMs in Nederland. Meerdere partijen hebben al aangegeven aan te willen sluiten bij de doelstellingen van PROMs Nederland en mee te denken over het zo effectief mogelijk uitvoeren van de verschillende metingen.

PROMs en CQ

PROMs komen niet in de plaats van bestaande instrumenten voor het meten van de patiëntperceptie over zorg zoals de CQ, maar vormen een aanvulling op metingen die cliëntgerichtheid en patiënttevredenheid vaststellen. Het is dan ook een bewuste keuze van PROMs Nederland om geen klantervaring- of tevredenheidsonderzoek aan te bieden.

 

Wat verwachten patiënten van een schouderprothese?

In de Amerikaanse Journal of Bone and Joint Surgery verscheen in november een interessant artikel waarin de auteurs zich nu eens niet afvroegen wat de resultaten waren van de door hen geopereerde schouders, maar wat de patiënten verwachtten van de schouderprothese en welke van de door hen ervaren klachten nu het meest belangrijk waren.
Het verbeteren van de pijn in de schouder overdag en gedurende de nacht waren belangrijke items, maar ook een winst verkrijgen in de bewegingsuitslagen van de schouder was een vaak geuite wens (resp. 86, 82 en 84% van de ondervraagden). Bekend is dat de winst in pijn goed te voorspellen is na een schouderprothese, maar dat de winst in beweging lastiger te voorspellen en te controleren is, terwijl dit toch vaak een van de belangrijkste wensen is van de schouder artrose patient.
Daarnaast viel op dat de jongere patienten hogere verwachtingen hadden met betrekking tot de resultaten van de plaatsing van de prothese van de schouder, iets wat gevolgen kan hebben voor de uiteindelijke gerapporteerde resultaten en mogelijk ook de levensduur van de prothese (jongeren willen meer, dan valt het vaker tegen, en doen meer, waardoor de prothese sneller slijt).
Het verdient dus aanbeveling goed uit te vragen bij een patient die in aanmerking komt voor een prothese van de schouder wat de wensen en verwachtingen zijn om niet bedrogen uit te komen.

Henn et al. Preoperative patient expectations of total shoulder arthroplasty. JBJS(A) 2011;93:2110-5

Opleidingsdag voor Tilburgse orthopeden in opleiding

In Rotterdam werden de orthopeden in opleiding vandaag onderwezen op diverse onderwerpen van de bovenste extremiteit. In samenwerking met het Reinier de Graaf ziekenhuis in Delft en het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam wordt de opleiding tot orthopedisch chirurg ook in het St. Elisabeth ziekenhuis in Tilburg verzorgd.
Jaarlijks vertellen de diverse experts op hun gebied aan de opleidingsassistenten hun wijze van behandelen van enkele specifieke ziektebeelden.
Collega Bonnet uit Tilburg hield op onnavolgbare wijze het publiek geboeid tijdens zijn voordracht over de behandeling van de bicepspees ruptuur in de elleboog. De operatieve behandeling is een wijze om de buig- en draaikracht in de elleboog te herstellen, maar aan deze operatie kleven veel nadelen. Hij presenteerde zijn resultaten, welke reeds in 2009 in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopedie werden gepubliceerd.
Verder werden presentaties gehouden over de pijnlijke pols, schouderinstabiliteit, de scopische peeshechting van de schouder en de schouderprothese door de experts uit Delft en Rotterdam.