Studiereis Elisabeth orthopedie Tilburg naar 'lean ziekenhuizen' in Amerika

Begin Juni ging Jacob Caron, een van de orthopedisch chirurgen van Elisabeth Orthopedie Tilburg, naar de Verenigde Staten en Canada om daar meer te leren van Lean denken in de zorg.  De reis is een initiatief van het netwerk Lidz (Lean in de zorg). Het is mogelijk gemaakt door Achmea Zorg en Gezondheid, die er veel tijd en middelen voor beschikbaar heeft gesteld en zelf ook deelnemer was.

De verdere tekst is een bewerking van van Lean denken in de zorg, een weblog waarbij dit onderwerp centraal staat en welke wordt bijgehouden door mededeelnemer aan deze trip Marc Rouppe van de Voort, innovatiemanager in het St. Elisabeth ziekenhuis in Tilburg.

Opvallend was dat de meestgevorderde ziekenhuizen in de VS verder zijn dan wij, maar dat de afstand snel kleiner wordt (en dan bedoel ik specifiek de vertaling van lean naar ziekenhuisomgeving, niet de algehele kwaliteit van zorg. In mijn beleving zijn de beste ziekenhuizen in de VS beter dan die bij ons, maar doen wij het gemiddeld een stuk beter. Hun variatie is veel groter en de basiszorg is mager). Wij kunnen veel leren van hen, maar zij kunnen ook veel leren van ons.

Verder viel op dat de 'lean beweging' verder blijft groeien, zowel in de VS als in Nederland en dat het volwassen begint te worden. Er wordt steeds minder naar het bedrijfsleven gekeken en steeds meer voortgebouwd op ervaringen en inzichten uit de zorg. Sterker nog, het bedrijfsleven kan inmiddels een hoop leren van de ontwikkelingen in de zorg. Alleen al het lange termijn denken die in de zorg vanzelfsprekend is, zou misschien een financiële crisis bespaard hebben? Ook het niveau van open uitwisselen en leren van elkaar is veel sterker dan wat ik in het bedrijfsleven zie. Twee zeer sterke eigenschappen van de zorg.

In vijf zeer intensieve dagen zijn bezocht:

·         Hotel-Dieu Grace, een Canadees ziekenhuis in Windsor

·         University of Michigan Health System

·         Twee ziekenhuizen van Henry Ford Health System rond Detroit

·         Ford fabriek Rouge in Detroit (waar Toyota een klein eeuw geleden inspiratie opdeed)

·         Lean Healthcare Transformation Summit 2012 in Minneapolis, met 500 deelnemers

·         Medtronic fabriek in Minneapolis (fabrikant van zorgproducten, zoals pacemakers)

De groep bestond uit 40 deelnemers uit 8 ziekenhuizen die lid zijn van Lidz. De deelnemers waren 18 medisch specialisten, drie bestuurders, een aantal verpleegkundig hoofden en managers, een aantal lean programmamanagers en adviseurs, drie mensen van Achmea en twee adviseurs van De Verbeterpraktijk die verantwoordelijk waren voor het leerproces. De ziekenhuizen waren:

1.     St. Radboud UMC

2.     Kennemer Gasthuis

3.     Zaans Medisch Centrum

4.     VUmc

5.     LUMC

6.     Erasmsus MC

7.     Maastro Clinic

8.     St. Elisabeth Ziekenhuis

Het was een bijzonder krachtige groep met een mooie mix van disciplines en meer en minder ervaring met lean. Een arts die voor de reis nog relatief onbekend met lean was reflecteerde op de week met: 'Ik voel me nu verantwoordelijk hier iets in Nederland mee te doen'. Het leervermogen en de motivatie van de groep heeft  mijn vertrouwen in de potentiële innovatiekracht van de zorg weer een stuk verder vergroot.

Enkele hoogtepunten / praktische voorbeelden die we tegen zijn gekomen:

Patient Navigator

In Hotel-Dieu Grace vond ik de verbinding van lean met de zorg het sterkst. Dat kwam mooi tot uiting in de 'Patient Navigator' die bij elk bed een hing, zie foto (en klik hier voor een eerdere aparte blogpost erover). Hierop staat de agenda van die dag voor de patiënt, zowel ingevuld door zorgverleners als door de patiënt en familie. Ook staat er de behandelend arts en andere disciplines op en ook heel mooi het doel die de patiënt zichzelf stelt, in eigen termen. Bij deze 90-jarige patiënt Mary was dat om weer zelfstandig te kunnen leven. De verpleegkundigen vertelden trots over het instrument die ze bedacht hadden, maar ook de patiënten die we ontmoeten gaven aan het op prijs te stellen. Nog een opvallend voorbeeld van patiëntgericht denken is een bordje waarop staat 'I like to be called: ....'. Bij de een stond 'Mary', bij de ander 'Grandma' en een derde 'Mrs Smith'. Erg mooi voorbeeld hoe ze lean vanuit de patiëntenzorg toepassen

Patient Flow Board

Ook in Hotel-Dieu Grace hing achter de balie een 'Patient Flow Board', zie foto. Hierop staan alle patiënten (afgekort) met hun opname en verwachte ontslag datum, hun ontslagbestemming, eventuele problemen die goed herstel belemmeren (bijv. een infectie) en zorginhoudelijk relevante aspecten, zoals of de patiënt bloedverdunners gebruikt. Ook was er een standaard rode kleur, die geel wordt 48 uur voor ontslag en groen 24 uur voor ontslag, zodat iedereen inclusief de artsen tijdig acties nemen. In het Elisabeth gebruiken we ook een dergelijk instrument wat veel praktische meerwaarde oplevert (na diverse experimenten overigens, het was niet makkelijk een goede versie te krijgen die brede draagvlak onder de diverse disciplines heeft). In Hotel-Dieu Grace zag je ook duidelijk dat het door de zorg zelf ontwikkeld is en daardoor goed gedragen wordt en praktische meerwaarde heeft.

A3 systematiek

In University of Michigan Health System was de A3 systematiek het drijvende instrument voor lean. Vele voorbeelden met krachtige analyses en sterke verbeterslagen met een duidelijke focus. Dit past misschien beter bij een academisch ziekenhuis waar analytisch sterkere instrumenten meer op prijs gesteld worden? In ieder geval een indrukwekkende presentatie van Professor Jack Billi (hoogleraar Interne Geneeskunde) en vervolgens vele voorbeelden op de werkvloer van de toepassing ervan.

Service Concept

In Henry Ford Health System, ziekenhuis Clinic West Bloomfield werden we weggeblazen door een (overigens Nederlandse) directeur. Hij komt van Ritz-Carlton en heeft het ziekenhuis als een hotel met zorg ingericht. Zijn toepassing van lean onderscheid zich niet in het verbeteren van processen, vergroten van het probleemoplossend vermogen of verminderen van verspilling, maar in het vergroten van de waarde. En hij heeft daarbij vooral aandacht voor de beleving van het verblijf door patiënten. Hij gaat daarom niet uit van zieken zorg, maar van 'wellness' en : hoe creëer je een 'memmorable experience'? Bijvoorbeeld door een bijzonder mooi gebouw, 'valet parking', winkelstraat, gezond koken cursussen en zes honden die iedereen mag aaien (waarna je desinfectie zeep in je hand gespoten krijgt). 

Zijn verhaal werd vooral sterker toen hij aansloot op de bijdrage die hij levert aan de gemeenschap en hoe het ziekenhuis zich daarmee verbind. Vandaar de cursussen gezond koken, maar ook kapsalon, massages etc. De vorm is typisch Amerikaans, maar het zet je wel aan het denken. Waarom organiseren we in een hotel veel zaken veel beter rondom mensen dan we in ziekenhuizen doen, terwijl veel verbeteringen weinig geld hoeven te kosten? Ik denk dat patiënten het tot voor kort niet verwachtten van ziekenhuizen, maar die tijd is snel aan het veranderen. Dit ziekenhuis liet zien hoe ver je kan gaan als je het service concept goed uitwerkt.

Complete lean transformatie

Het Pathology Laboratory van Henry Ford Health System was voor mij de meest indrukwekkende ervaring vanuit een integrale benadering van lean bezien. Het is een zeer groot laboratorium dat meerdere ziekenhuizen bediend: 12 miljoen testen per jaar met 780 personeelsleden ('Pathology' is in de VS overigens Microbiologie, KCHL en Pathologie samen). De directeur is patholoog dr. Zarbo, een bijzonder bevlogen man met een indrukwekkende kennis van lean en wijsheid in de toepassing ervan. Enkele van zijn uitspraken:

We created 'one, worker empowered problem solving culture' with:

1.     Henry Ford's Vision

2.     Demings Management

3.     Toyota's worker empowerment

Team leaders are the most important. They are not responsible for human resources, but for quality and improvement.

In 2011 we realised 1.323 improvements. Every test has to be finished within four hours, most are finished within one hour. The goal for the turnaround time for test for the Emergency Department was 45 minutes in 2011, we are now actually at 30. 

90 to 95% of lean efforts fail. We need strong leaders that want change.

I love to see people grow. 

De kracht van observatie
In de Ford fabriek was boven de werkvloer een platform die rondom een groot deel van de assemblage liep. Hier konden we een uur lang observeren met een aantekenboekje. Prachtig. Ik heb samen met Huub Backes een uur lang drie operators geobserveerd. Fantastisch hoeveel je gaat waarnemen. Hoeveel verbetermogelijkheden er zijn, welke workarounds gemaakt worden, in hoeverre mensen kwaliteitsbevorderend werken. Welke praktische problemen ze hebben om hun werk goed te kunnen doen.

Ik heb veel meegelopen met allerlei disciplines op allerlei afdelingen, maar ik heb nog nooit een uur lang een proces geobserveerd op deze wijze (alleen om te meten, maar dat is toch ook anders). Erg krachtig, ga ik meer doen in het ziekenhuis.

Overigens viel op dat het niveau in de fabriek in Toyota die we vorig jaar bezocht hebben duidelijk hoger lag (klik hier voor een blogpost over dat bezoek). Veel gedisciplineerder en gemotiveerder, veel minder onhandige variatie in de uitvoer van handelingen, minder rommelig en gewoon algeheel een hoger niveau van procesbeheersing in verbetersysteem. Dat blijkt ook uit de cijfers, deze fabriek heeft een foutpercentage van 2% (2% van de auto's wordt afgekeurd bij de eindinspectie en moet dus nog iets aan gebeuren), terwijl dat bij Toyota fabrieken tussen de 0,2 en 0,5% ligt. En deze fabriek is het vlaggeschip van Ford (overigens is de kwaliteit van Ford naar mijn weten goed, maar Toyota nog een stuk beter).

Lean Healthcare Transformation Summit

De openingsspreker John Toussaint (arts, voormalig CEO Thedacare en nu CEO van Healthcare Value Center die lean in de zorg verspreid, ontwikkeld en ondersteund) was weer ouderwets op dreef met een opzwepend verhaal over de noodzaak van transformatie. Een gezin in de VS betaalt inmiddels 20.000 dollar per jaar aan zorg (!). Dat is meer dan de hypotheek kosten. Zijn stichting heeft drie doelen om de benodigde transformatie te ondersteunen:

1.     Redesign to create value

2.     New payment system for value

3.     Make outcomes visible: public reports for quality and costs

Hij gaf een rijtje met zeer indrukwekkende resultaten die ziekenhuizen hebben behaald met lean. Vervolgens vatte hij die samen met: 'Great results. But not enough.'

Lean in healthcare

De slotspreker was John Shook (CEO van Lean Entreprise Institute en al in de jaren '80 de eerste niet-Japanse manager bij Toyota). Hij vatte samen wat zijn conclusies zijn waar lean in de zorg nu staat: 'We now know it works. Not always easy, but it works'. Vervolgens een opvallende reflectie:

There is now a lot of focus on the people aspect of lean. That is good, but don't forget the process part. And understand that Toyota develops people through the processes.

Mini-mini kaizens

Er waren diverse andere plenaire lezingen en een hele rij 'learning sessions'. Een leuke uitspraak die me bij is gebleven is van een Braziliaanse arts die sprak over 'mini-mini kaizens'. Het zal de Braziliaanse zon zijn, maar het deed me beseffen dat lean ook best iets luchtiger gebracht kan worden. Op de vraag hoe successen gevierd worden keek hij oprecht verbaast en riep: 'With parties off course!'.

Overigens hebben Jacob Caron en ik ook een Learning Session verzorgd met de titel 'Lean experiments in the Netherlands', ik zal daar in een aparte blog meer over vertellen.

Management System
Het eerste wat bij Medtronic opviel was hoe welkom we waren en hoe integer ze met ons bezoek zijn omgegaan. Het voelt altijd een beetje een ongemakkelijke relatie met een grote toeleverancier in de zorg. Dat het eigenlijke doel promotie van hun producten is. Maar dit bezoek heeft dat vooroordeel gelogenstraft. Geen enkele reclame, opvallend grote openheid over hun zwaktes en onzekerheden en een duidelijke instelling om van elkaar te leren. Heel sterk.

Inhoudelijk vielen ze vooral op door een goed doordacht management verbetersysteem. Ze noemde het hun 'Goal Deployment Matrix' en spraken van 'Tier  1, 2, 3 en 4'. Wat duidt op de verschillende niveaus van de organisatie die allen via doelstellingen, visualisatieborden en prioriteiten aan elkaar gekoppeld zijn. Hier kunnen we nog veel van leren.

Een detail die erg leuk was: ze produceren onderdelen voor apparaten voor hun assemblage fabrieken. Daarmee staan ze ver van de patiënten af voor wie ze het doen. Om die dichterbij te brengen nodigen ze me regelmaat patiënten uit. Van bijvoorbeeld het artikelnummer van de pacemaker van de patient die hen bezoekt kunnen ze achterhalen welke medewerkers dat product gebouwd hebben. Die medewerkers gaan lunchen met de patiënt, samen op de foto etc. Sterk verhaal.

Kata
Twee jaar geleden kwam het boek Toyota Kata uit. Hierin staat beschreven hoe Toyota routines in haar cultuur heeft ingebakken die continu verbeteren versterken. Klik hier voor een eerdere blogpost over het boek. Kata betekent een vaste routine om een handeling uit te voeren die je eindeloos herhaalt tot je onbewust bekwaam bent en het in perfectie kunt beheersen. Zoiets als hoe zorgverleners een klinische blik ontwikkelen. Tijdens de Summit was hier een sessie over waar veel over gesproken werd. Toen bleek in ons midden een eigen Kata expert aanwezig te zijn! Marc Goyvaerts, verpleegkundig hoofd uit het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft de zwarte band, derde 'dan' in Karate en is 'sensei', oftewel leraar. Om ons het 'kata' gevoel te laten ervaren heeft hij een trainingssessie gegeven in de vroege ochtend voor de tweede dag van het congres. Een bijzondere ervaring. Door ons enkele handelingen voor te doen, te laten herhalen en aan elkaar te koppelen leerden we in korte tijd een complexe handeling uit te voeren. Vervolgens vertelde hij dat je het 1.000 keer moet doen om te goed te kunnen beheersen en 10.000 keer om het feilloos te beheersen. Toen besefte ik de boodschap van Toyota Kata pas echt goed. Lean / kaizen is vooral doen. Heel veel doen.